Náklady na zdravotní péči a jejich proplacení – plánovaná lékařská péče v zahraničí
Úhrada nákladů na plánovanou lékařskou péči v jiném státě EU může probíhat dvěma způsoby:
1. Náklady může uhradit přímo vaše zdravotní pojišťovna, ale pozor:
- Tato možnost se vztahuje na poskytovatele zdravotní péče v rámci veřejného zdravotního pojištění – nevztahuje se na léčení v soukromém zdravotnickém zařízení.
- Před tím, než na plánované léčení odjedete, musíte vždy nejdříve požádat svou zdravotní pojišťovnu o předběžný souhlas ke zdravotnickému výkonu. Po poskytnutí tohoto souhlasu obdržíte příslušný formulář (formulář S2).
- Náklady na léčení uhradí vaše zdravotní pojišťovna podle sazeb uplatňovaných v zemi, kde má plánovaná léčba či lékařský zákrok proběhnout.
- Platby většinou probíhají přímo mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou, takže vy za léčení platit nemusíte.
Pokud se však péče uskuteční v zemi, kde je běžné, že pacienti ošetření uhradí a tyto náklady jsou jim posléze proplaceny zdravotní pojišťovnou, budete možná muset uhradit náklady na léčbu sami. V tomto případě požadujte proplacení zaplacené částky od příslušného orgánu v zemi, kde bylo ošetření poskytnuto. Částka vám bude proplacena přímo ve stejném poměru jako místním pojištěncům.
O proplacení této částky můžete také požádat svoji zdravotní pojišťovnu po návratu domů. Pokud je spoluúčast na nákladech za péči v zahraničí vyšší než v zemi, ve které jste pojištěni, máte právo požadovat od své zdravotní pojišťovny proplacení tohoto rozdílu.
2. Náklady zaplatíte sami a poté budete žádat o jejich proplacení:
- Tato možnost se vztahuje na všechny poskytovatele zdravotní péče – veřejné i soukromé.
- Proplacena vám bude částka odpovídající ceně daného výkonu ve vaší zemi, ale pouze v případě, že máte na tuto péči ve svém domovském státě nárok.
V případě léčby nebo zákroku, který vyžaduje hospitalizaci nebo vysoce specializovanou a nákladnou zdravotní péči, může být vyžadován předběžný souhlas (viz výše). Konkrétní informace vám poskytne vaše zdravotní pojišťovna nebo národní kontaktní místo ve vaší zemi. Odkazy na seznamy léčebných postupů podléhajících předběžnému souhlasu ve vašem domovském státě naleznete zde.
U této možnosti může být s vámi zacházeno v jiné zemi EU jako se soukromým pacientem a mohou vám být účtovány vyšší ceny, a to i ve veřejném zařízení. Proplácení nákladů však vždy proběhne na úrovni běžných cen. Náklady plynoucí z tohoto rozdílu budete tedy muset nést vy sami.
Pozor!
Proplacení nákladů bez formuláře S2 neplatí pro Švýcarsko.
Příklad 1
Předchozí souhlas není vždy nutný, ale náklady se budou lišit
Hugo si chce nechat v Německu operovat šedý zákal (jeho pojišťovna tento úkon proplácí). Náklady na tuto operaci jsou však v Německu vyšší než v jeho domovské zemi. Jelikož Hugo chce, aby mu jeho zdravotní pojišťovna náklady zaplatila v plné výši, musí ji nejprve požádat o předběžný souhlas (formulář S2). Jakmile ho obdrží, může do Německa odjet a nechat se tam operovat. Veškeré platby s operací spojené by měly proběhnout přímo mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou. Jeho zdravotní pojišťovna však může odmítnout formulář S2 vydat, pokud by Hugo mohl potřebný zákrok prodělat ve své domovské zemi v lékařsky odůvodnitelné lhůtě.
Yvonne si chce taky nechat v Německu udělat stejnou operaci a její zdravotní pojišťovna by měla opět vše zaplatit. Toto ošetření však potřebuje co nejdříve. Obrátila se proto na národní kontaktní místo ve svém státě s dotazem, zda musí žádat o předchozí souhlas, a zjistila, že nemusí, protože léčba nezahrnuje hospitalizaci ani vysoce specializovanou a nákladnou zdravotní péči. S klidem proto odjela do Německa, kde se nechala operovat na soukromé klinice. Yvonne zaplatila za zákrok na místě a po návratu domu požádala svou pojišťovnu o proplacení nákladů. Bez formuláře S2 jí zdravotní pojišťovna náklady uhradí pouze do výše běžné sazby stanovené v její domovské zemi. Yvonne tak musí nést náklady plynoucí z rozdílu mezi cenou, kterou zaplatila na soukromé klinice v Německu, a sazbou v domovské zemi.
Příklad 2
I s předchozím souhlasem budete možná muset uhradit některé náklady na léčbu předem
Agáta chce ve Finsku podstoupit složitý chirurgický zákrok. Vybrala si pro to nemocnici, která spadá do systému veřejného zdravotního pojištění. Tato operace je podmíněna předchozím souhlasem její zdravotní pojišťovny. Agáta proto požádala svou pojišťovnu o vydání formuláře S2. Pokud jej získá, budou její náklady na léčbu hrazeny přímo.
Bernard chce ve Finsku podstoupit ten samý chirurgický zákrok, ale v soukromém zdravotnickém zařízení. V tomto případě také musí zažádat o předběžný souhlas své zdravotní pojišťovny, avšak možnost přímé platby mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou se na soukromou zdravotní péči nevztahuje. Pokud předběžný souhlas získá, musí Bernard sám zaplatit cenu zákroku a pak žádat o proplacení. Náklady by mu měly být proplaceny až do výše, která se za stejný druh chirurgického zákroku uplatňuje v jeho domovské zemi, a sám nést náklady plynoucí z rozdílu mezi cenou zákroku a tarifem pojišťovny.
Bez ohledu na zvolenou možnost úhrady nesmí vaše zdravotní pojišťovna zamítnout žádost o předběžný souhlas, pokud:
- konkrétní zdravotní péče, kterou potřebujete, je hrazena ze zákonného zdravotního pojištění
- a ve vaší zemi nemůžete vzhledem k současnému zdravotnímu stavu a průběhu nemoci podstoupit potřebnou zdravotní péči v rozumné časové lhůtě.
Více informací o nákladech a jejich proplacení vám podá přímo vaše zdravotní pojišťovna nebo národní kontaktní místo v zemi EU, kde jste pojištěni.